Mẫu TK06 _ Tờ khai đề nghị cấp thẻ ABTC - Kèm theo Quyết định số 09/2023/QĐ-TTg
(Kèm theo Quyết định số 09/2023/QĐ-TTg ngày 12 tháng 4 năm 2023 của Thủ tướng Chính phủ)
|
|
|
TỜ KHAI |
|
|
1. Họ và tên (viết chữ in hoa) ………………………………………… Surname and given names of the Applicant (in capital letters) |
2. Nam, nữ……………… Sex: Male/Female |
|||||
|
3. Sinh ngày……tháng……năm………… tại……………………………………………………… Date of birth (Day/Month/Year) at |
||||||
|
4. Nơi đăng ký nhân khẩu thường trú: Số nhà (xóm, thôn) ……………… đường phố………… Permanent resident address: House number (Hamlet/village) Road/Street phường (xã, thị trấn) ……….………. quận (huyện, thị xã) ……….. tỉnh (thành phố) ……… Ward (Commune/Town) District (Town) Province (city) |
||||||
|
5. Hộ chiếu số………... Passport number |
Loại……….. Type |
Cấp ngày …../…./….. Date of issue (Day/Month/Year) |
Giá trị đến ngày …./…./….. Date of expiry (Day/Month/Year) |
|||
|
Cơ quan cấp………………………………………………………………………………………… Issuing authority |
||||||
|
6. Số điện thoại………………………số fax……………………….Địa chỉ e-mail……………… Phone number Fax number E-mail |
||||||
|
7. Tên, địa chỉ, số điện thoại cơ quan/tổ chức/doanh nghiệp (2) ……………………………………. Name, address and phone number of the Applicant’s Agency/Organisation/Business ……………………………………………………………………………………………………………….. |
||||||
|
8. Chức vụ hoặc nghề nghiệp (2) ………………………………………………………. Position or occupation |
||||||
|
9. Ngành nghề kinh doanh…………………………………………………… Type of business |
||||||
|
10. Thẻ ABTC được cấp lần gần nhất (nếu có) số…………. Giá trị đến ngày ……./………/…… Issuance number of the granted ABTC card |
||||||
|
11. Nội dung đề nghị cấp thẻ ABTC (3) ……………………………………………… Specified Requests for ABTC Issuance/Renewal |
||||||
|
Cấp thẻ ABTC cứng □ ABTC physical |
Cấp thẻ ABTC điện tử □ ABTC virtual |
Cấp thẻ ABTC cứng và ABTC điện tử □ ABTC physical and ABTC virtual |
||||
|
12. Đề nghị cấp thẻ ABTC đến nền kinh tế thành viên nào (4) ………………………………. To which participating economies is the requested ABTC Card valid for travel ……………………………….………………………………………………. trong đó ưu tiên (nếu có) (5) ……………………………….……………………………… economies nominated as a priority |
||||||
|
13. Văn bản cho phép sử dụng thẻ ABTC của cấp có thẩm quyền số ……………….. Number of the approval letter on the ABTC Card eligibility the competent Authority |
ngày ……/..…/…… Date (Day/Month/Year)
|
|||||
|
14. Nếu hết thời hạn 21 ngày mà chưa đủ số nền kinh tế thành viên trả lời thì ông/ bà có xin lùi thời gian cấp thẻ ABTC không? Do you request postponement of ABTC Card date of issuance in case answers from all participating economies are not received within 21 days? Không □ Có □ xin lùi đến ngày ………I……..I............. No Yes Deadline (Day/Month/Year) |
||||||
Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những lời khai trên.
I will be fully responsible to the Law for all above statements.
|
Xác nhận Thủ trưởng doanh nghiệp hoặc cơ quan trực tiếp quản lý người đề nghị cấp thẻ xác nhận lời khai trên là đúng Authentication by Head of the Applicant’s Business/organization Ngày (Date)….tháng (Month)….năm (Year)… (Người xác nhận ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu) (Signature, full name, position and stamp of the Authenticator) |
Làm tại……………... ngày ……/……../…… Done at Date (Day/Month/Year) Người đề nghị ký, ghi rõ họ tên (6) Signature and full name of the Applicant
|
Chú thích:
(1) Ảnh mới chụp không quá 06 tháng, cỡ 3cm x 4cm, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, rõ mặt, không đeo kính, trang phục lịch sự, phông ảnh nền trắng, đóng dấu giáp lai của cơ quan, doanh nghiệp, tổ chức. Dán 01 ảnh vào khung, 01 ảnh để rời.
(2) Kê khai bằng tiếng Việt và tiếng Anh. Riêng mục 7 cần khai rõ loại hình doanh nghiệp như: công ty TNHH, công ty cổ phần, công ty 100% vốn nước ngoài, công ty liên doanh, tập đoàn kinh tế hay doanh nghiệp tư nhân…
(3) Nội dung đề nghị ghi cụ thể: cấp mới thẻ, cấp lại thẻ do hết giá trị sử dụng, do mất, do hư hỏng, do thay đổi số hộ chiếu hoặc lý do khác nếu có.
(4) Nếu đến tất cả các nền kinh tế thành viên thì ghi là “tất cả”, nếu chỉ đến một vài nền kinh tế thành viên thì ghi rõ tên của nền kinh tế thành viên đó.
(5) Ghi tối đa 5 nền kinh tế thành viên ưu tiên đến trước.
(6) Người đề nghị cấp thẻ ký trong khung và ghi rõ họ tên ở phía dưới, ngoài khung.
Đăng ký tư vấn về thẻ APEC
Tài về: Mẫu TK06 _ Tờ khai đề nghị cấp thẻ ABTC - Kèm theo Quyết định số 09/2023/QĐ-TTg
(Kèm theo Quyết định số 09/2023/QĐ-TTg ngày 12 tháng 4 năm 2023 của Thủ tướng Chính phủ)