Mẫu TK07 _ Đơn trình báo mất thẻ ABTC - Kèm theo Quyết định số 09/2023/QĐ-TTg
(Kèm theo Quyết định số 09/2023/QĐ-TTg ngày 12 tháng 4 năm 2023 của Thủ tướng Chính phủ)
Mẫu/Form TK07
|
|
 |
ĐƠN TRÌNH BÁO MẤT THẺ ABTC NOTIFICATION ON LOSING ABTC CARD (Dành cho công dân Việt Nam/For Vietnamese citizen) |
Kính gửi: …………………………………….(1)
|
1. Họ và tên (viết chữ in hoa) ………………………………… Full name (in capital letter) |
2. Nam, nữ……………… Sex: Male/Female |
||
|
3. Sinh ngày………..tháng………năm……….tại…………………………………………………… Date of birth (day/month/year) at |
|||
|
4. Địa chỉ thường trú: Số nhà (xóm, thôn) ………………………………..….. đường phố……… Permanent /temporaly residence address: house number (hamlet/village) road/street phường (xã, thị trấn) ……………… quận (huyện, thị xã)………… tỉnh (thành phố) ……………… ward (commune/town) district (town) province (city) |
|||
|
5. Tên, địa chỉ, số điện thoại cơ quan/tổ chức/doanh nghiệp………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Name, address, phone number of the Applicant's agency/organisation/business |
|||
|
6. Chức vụ hoặc nghề nghiệp……………………………………………………………………….. Position or occupation |
|||
|
7. Hộ chiếu số…….…….cấp ngày…….tháng…..năm…..., Passport number date of issue (day/month/year) |
có giá trị đến ngày…tháng…năm… date of expire (day/month/year) |
||
|
Nơi cấp……………………………………………………………………………………………… Place of issue |
|||
|
8. Thẻ ABTC số (đối với thẻ ABTC cứng)…………………., ABTC card number (for ABTC physical) |
giá trị đến ngày……tháng….năm… date of expire (day/month/year) |
||
|
Hoặc Tài khoản đăng nhập (đối với thẻ ABTC điện tử) …………………………………………… Or Account (for ABTC virtual) Nơi cấp……………………………………………………………………………………………….. Place of issue |
|||
|
Mất tại …………………………………………………….… Lost at |
ngày...........tháng………năm………. date/month/year |
||
|
Lý do mất………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………. Reason of losing |
|||
Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
I confirm the truth of above declaration and responsible to the State Law for that.
|
|
Làm
tại………………ngày…../……/…..
|
Ghi chú:
(1) Ghi rõ nơi tiếp nhận đơn trình báo mất thẻ ABTC: Cục Quản lý xuất nhập cảnh, Bộ Công an hoặc Phòng Quản lý xuất nhập cảnh Công an tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương hoặc Công an quận, huyện, thị xã hoặc Công an xã, phường, thị trấn.
Đặt lịch tư vấn về Thẻ APEC